Licence FFCT fin de saison 2020 et année 2021 avec adhésion au CTM pour l'école cyclo. Tarif : 26 €

Un certificat médical de non contre-indication à la pratique du vélo et une photo de l'enfant sont obligatoires.

Veuillez renseigner toutes les étapes de ce formulaire (6 étapes) et valider la dernière étape (Sommaire) en cliquant sur "Envoi".
Si tout est correct vous recevrez un mail.

Etape 1 de 6Etape 2 de 6Etape 3 de 6Etape 4 de 6Etape 5 de 6Etape 6 de 6Sommaire

Enfant licencié à l'école cyclo

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Coordonnées des parents


 

 

Veuillez fournir un certificat médical de non contre-indication

Scannez votre certificat médical de non contre-indication (CMNCI) à la pratique du cyclotourisme et chargez le ici.


Merci de lire le règlement intérieur de l'école cyclo


 

 

Je déclare

  • Avoir pris connaissance du contenu de la présente notice d’information relative au contrat d’assurance souscrit par la FFCT auprès d’Allianz pour le compte de ses adhérents
  • Avoir été informé par la présente notice de l’intérêt que présente la souscription de garanties d’indemnités contractuelles (Décès, Invalidité Permanente, Frais médicaux, et Assistance) pour les personnes pratiquant une activité sportive relevant de la FFCT
  • Ne retenir aucune option complémentaire proposée

 


Je déclare sur l’honneur, l’exactitude des renseignements fournis, m’engage à signaler toutes modifications concernant mon état de santé ou celui de mon enfant, et à accepter les règlements en vigueur au club Cyclotourisme Mussipontain.


II. Vaccinations obligatoires

Si l'enfant n'est pas vacciné pour des raisons médicales, préciser la nature


III. Renseignements médicaux concernant l'enfant

1. L'enfant a-t-il eu les maladies suivantes ?

Votre enfant a t-il des antécédents médicaux, chirurgicaux ou toutes autres informations qui auraient des répercussions sur le déroulement du séjour ou de l'activité ?

 

Signature

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Ne pas recopier les caractères affichés mais saississez le résultat de l'opération avant de valider