Licence FFCT 2022 et adhésion au CTM pour l'école cyclo.
Ne concerne pas les enfants ayant déjà pris leur licence entre septembre et novembre 2021

Le certificat médical n'est plus obligatoire dans la mesure où le jeune ou la personne ayant l'autorité parentale atteste répondre négativement au questionnaire de santé spécifique « mineurs ». Si le jeune, ou son représentant légal, répond par l’affirmative à une des questions, il devra fournir un CMNCI de moins de 6 mois.
Une photo de l'enfant est obligatoire.

Veuillez renseigner toutes les étapes de ce formulaire (6 étapes) et valider la dernière étape (Sommaire) en cliquant sur "Envoi". Si tout est correct vous recevrez un mail.

Etape 1 de 6Etape 2 de 6Etape 3 de 6Etape 4 de 6Etape 5 de 6Etape 6 de 6Sommaire

Enfant licencié à l'école cyclo

Effacer la Sélection

 

Coordonnées des parents


 

 

Veuillez renseigner le questionnaire de santé QS-SPORT Cerfa N°15699*01


Merci de lire le règlement intérieur de l'école cyclo


 

 

Je déclare

  • Avoir pris connaissance du contenu du présent résumé de la notice d’information relative au contrat d’assurance souscrit par la Fédération auprès d’AXA pour le compte de ses adhérents
  • Avoir été informé par la présente notice de l’intérêt que présente la souscription de garanties d’indemnités contractuelles (Décès, Invalidité Permanente, Frais médicaux, et Assistance) pour les personnes pratiquant une activité sportive relevant de la Fédération
  • Ne retenir aucune option complémentaire proposée

 


Je déclare sur l’honneur, l’exactitude des renseignements fournis, m’engage à signaler toutes modifications concernant mon état de santé ou celui de mon enfant, et à accepter les règlements en vigueur au club Cyclotourisme Mussipontain.


II. Vaccinations obligatoires

Si l'enfant n'est pas vacciné pour des raisons médicales, préciser la nature


III. Renseignements médicaux concernant l'enfant

1. L'enfant a-t-il eu les maladies suivantes ?

Votre enfant a t-il des antécédents médicaux, chirurgicaux ou toutes autres informations qui auraient des répercussions sur le déroulement du séjour ou de l'activité ?

 

Signature

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Ne pas recopier les caractères affichés mais saississez le résultat de l'opération avant de valider