Licence FFCT 2021 et adhésion au CTM pour l'école cyclo.
Ne concerne pas les enfants ayant déjà pris leur licence entre septembre et novembre 2020

Veuillez renseigner toutes les étapes de ce formulaire (6 étapes) et valider la dernière étape (Sommaire) en cliquant sur "Envoi". Si tout est correct vous recevrez un mail.

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Enfant licencié à l'école cyclo

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Coordonnées des parents

 

 

Un certificat médical antérieur au 01/01/2017 n'est plus valable.

Merci de lire le règlement intérieur de l'école cyclo

 

 

Je déclare

  • Avoir pris connaissance du contenu du présent résumé de la notice d’information relative au contrat d’assurance souscrit par la Fédération auprès d’AXA pour le compte de ses adhérents
  • Avoir été informé par la présente notice de l’intérêt que présente la souscription de garanties d’indemnités contractuelles (Décès, Invalidité Permanente, Frais médicaux, et Assistance) pour les personnes pratiquant une activité sportive relevant de la Fédération
  • Ne retenir aucune option complémentaire proposée

 

Je déclare sur l’honneur, l’exactitude des renseignements fournis, m’engage à signaler toutes modifications concernant mon état de santé ou celui de mon enfant, et à accepter les règlements en vigueur au club Cyclotourisme Mussipontain.

II. Vaccinations obligatoires

Si l'enfant n'est pas vacciné pour des raisons médicales, préciser la nature

III. Renseignements médicaux concernant l'enfant

1. L'enfant a-t-il eu les maladies suivantes ?

Votre enfant a t-il des antécédents médicaux, chirurgicaux ou toutes autres informations qui auraient des répercussions sur le déroulement du séjour ou de l'activité ?

 

Signature

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